نشانه های عصبی حاصل از سوء استفاده پزشکی از کودکان

در شوش چه میگذرد؟
آذر ۱۴, ۱۳۹۶
تحلیل بزه‌دیدگی جنسی کودکان حاشیه‌نشین در نشست انجمن علمی حقوق دانشگاه تهران
آذر ۱۷, ۱۳۹۶

موضوع مقاله : نشانه های عصبی حاصل از سوء استفاده پزشکی از کودکان
چکیده : سوء استفاده پزشکی از کودک هنگامی رخ می دهد که یک کودک مراقبت های پزشکی غیر ضروری و آسیب رسان یا ذاتا مضر را با تحریک یک سرپرست از طریق اغراق، فریب و یا ایجاد علائم بیماری در یک کودک متحمل میشود. نشانه های عصبی حاصل از این نوع بدرفتاری رایج است. اهداف : ما در پی بررسی نشانه های عصبی گزارش شده معمول هستیم که ممکن است پزشک متخصص را نسبت به پی بردن به مقوله سوء استفاده پزشکی از کودک هشیار کند. علاوه بر این، عواقب احتمالی این نوع بد رفتاری با کودک و همچنین توصیه های عملی برای تشخیص و توقف سوء استفاده پزشکی پس از شناسایی آن مورد بحث قرار گرفته است.
روش ها : یک بررسی از نوشته های پزشکی با توجه به ماهیت گزارش های نورولوژیک ارائه شده انجام شد.
نتایج : نشانه های عصبی حاصل از سوء استفاده پزشکی از کودکان ,گزارش های غلط از ظاهر حوادث تهدید کننده سلامت , تشنج و گزارشات در مورد القای علائم مسمومیت را شامل میشود.عدم ارتباط یافته های عینی با شکایات و اظهارات ذهنی ممکن است به آزمایش یا درمان غیر ضروری و ذاتا مضر منجر شود. ای نوع بدرفتاری با کودک,او را در ریسک بالایی از ابتلا به عوارض جانبی طولانی مدت و مرگ و میر قرار میدهد.
نتیجه گیری ها : طیف گسترده ای از موارد نشانه های عصبی حاصل از سوء استفاده پزشکی از کودکان گزارش شده است. برای متخصص اعصاب این مهم است که سوء استفاده پزشکی از کودک را در تشخیص افتراقی شامل کند.
مقدمه :
در ابتدا (( روی میدو )) در سال ۱۹۷۷ این مورد را (( سندروم مانچاسن )) نامید که این سندروم نوعی از سواستفاده از کودک است که در آن یک فرد یک بیماری را در یک کودک به منظور دستیابی به اقدامات پزشکی القاء یا جعل می کند که باعث تحقیقات پزشکی و درمان های غیر ضروری بر روی کودک می شود. در حال حاضر این مورد به طور ساده تر سوء استفاده پزشکی از کودک نامیده می شود که اخیرا توسط روزلر و جنی این گونه تعریف شد : (( یک وضعیت بالینی است که در آن بر روی کودک مراقبت های پزشکی غیر ضروری و آسیب رسان یا ذاتا مضر را با تحریک یک سرپرست انجام میدهند)). این چارچوب تاکید می کند که این شرایط یک شکل قابل تشخیص از سوء استفاده کودک است که به طور بالقوه هم خود کودک و هم برادران و خواهران او را در ریسک بالایی از خطر قرار می دهد که شامل عوارض جانبی طولانی مدت و مرگ و میر می باشد. گر چه هنوز تعدد زیادی در اصطلاحات و لغات استفاده شده برای توصیف این نوع رفتار خشونت آمیز با کودک وجود دارد. برای اهداف این مقاله ما از اصطلاح MCA برای توصیف شرایط بالینی استفاده می کنیم که در آن سرپرستان کارهایی مانند اغراق، فریب و یا ایجاد علائم بیماری در یک کودک را انجام میدهند.
تشخیص MCA در یک کودک ممکن است دشوار باشد چرا که نشانه ها و علائم گزارش شده توسط سرپرست ممکن است در حین ارزیابی پزشکی در واقعیت حضور نداشته باشند. یکی از شایع ترین نشانه های MCA شامل گزارش های علائم عصبی می شود. این پیش از تحقیق MCA پیش بینی شده است و با مشاهدات بالینی ما همخوانی دارد که تقریباً بین ۴۰ تا ۵۰ درصد از موارد دارای علائم عصبی، عموماً سیستم عصبی مرکزی و علائم مربوطه‌ی آپنه و صرع هستند. اشرسرر و لیبو تخمین زده‌اند که تنها بیش از ۵۰ درصد عصب‌شناسان کودک به حداقل یک مورد MCA در بیماران خود مواجه شده‌اند. همانطور که اشاره شد، نگرانی زیادی برای عوارض جانبی علیالخصوص مرگ و میر وجود دارد که می‌تواند ناشی از چنین آزاری باشد. تخمین زده‌ شده‌است که شدت مرگ‌و‌میر از همه‌ی موارد شناخته شده‌ی MCA بین ۹ تا ۳۰ درصد است. عوارض جانبی بدنی طولانی مدت در حوالی ۸ درصد توسط رزنبرگ تخمین زده‌ شده‌است و عوارض جانبی روحی خیلی بیش‌تر است. برای سالیان درازی، فرض می‌شد که ۱۰۰ درصد مجرمان MCA پرستاران زن بوده‌اند (۹۸درصد بیولوژیکی و ۲درصد فرزند خواندگی)، اما در چند دهه‌ی گذشته گزارشاتی مبنی بر مجرمان مرد نیز بوده‌است.
نشان داده شده‌است که نشانه‌های عصبی گزارش شده توسط پرستار از طرق مختلف مانند خفگی، فشار شاهرگ سینوسی، دارورسانی نامناسب، اوردوز کردن یا مسمومیت و یا تحریف کامل نشانه‌های غایب، گزافه‌گویی، ساخته و یا حتی القا شده‌اند. در حرفه‌ی پزشکی که معاینه بستگی به گذشته‌ی قابل اطمینان و محکم دارد، ماندن MCA به عنوان اتیولوژی ممکن در معاینه‌ی مقطعی بسیار مهم است.
بنابراین برای دکتر، ارزیابی نشانه‌های عصبی برای فهم بهتر اینکه MCAنادر نیست بسیار مهم است و حالت خارجی و ماهیت این آزار، مخصوصا زمانی که مربوط به اعصاب باشد، می‌تواند اغلب باعث عدم تشخیص به مدت چندین سال شود. هرچه بیشتر این کودکان تشخیص داده نشوند، ریسکی که منجر به عوارض جانبی و یا حتی مرگ‌ومیر خواهد شد و هزینه‌ی منابع پزشکی بیشتر خواهد شد، بیشتر است. این مقاله مشکلات عصبی معمول را بر اساس نشریات پزشکی مربوطه مشخص می‌کند که می‌تواند به‌ این عنوان که آیا کودک قربانی MCA است استفاده شود و همچنین مراحل بعد از تشخیص این شرایط را بازبینی خواهد کرد.
علائم معمول عصبی
اتفاقات به‌خطر اندازنده‌ی جان
اتفاق به خطر اندازنده‌ی جان یا ALTE نسبتاً اتفاقی معمول در کودکی است که منجر به اعلام خطر به پرستار شده و اغلب منجر به رساندن کودک به پزشک می‌شود. ALTEها در حدود ۹.۴ به‌ازای هر ۱۰۰۰ کودک زنده‌ی بدنیا آمده تخمین زده شده‌است و در حدود ۱درصد از همه‌ی مراجعات اورژانسی کودکان تخمین زده می‌شود (کمتر از ۱۲ماه). انجمن ملی سلامتی پیش‌نویس ALTE را در سال ۱۹۸۶بصورت اتفاقی که برای مشاهده‌گر ترسناک است و توسط ترکیبی از آپنه (مرکزی یا …) تغییر رنگ (اغلب آبی شدن یا رنگ‌پریدگی) تغییرات مشخص در ماهیچه‌ها، خفگی و یا … است. در بعضی موارد مشاهده‌گر می‌ترسد که کودک مرده‌است. به‌عنوان ترمی چتری که معرف نشانه‌های مشاهده شده‌است، ALTE مقاطع وسیعی از تشخیص یک اتفاق دارد که شامل هر ترکیبی از نشانه‌های تعریف شده‌است. این مقاطع، شامل دسته‌بندی‌های بزرگ پزشکی مانند استفراغ، تشنج، عفونت تنفسی، اختلالات ژنتیک یا متابولیک، آریتمی قلبی، ناهنجاری‌های مادرزادی قلبی، گندیدگی، اوردوز دارو، زخم‌های تصادفی مانند ضخم‌های آسیبی سر، خفگی و در موارد نایاب‌تر MCA است. طبق کاهن، کمتر از ۳ درصد از ALTE ها مربوط به کودک‌ آزاری‌اند اما بونکوسکی و همکاران اخیراً تخمین زده‌اند که این امر نزدیک به ۱۱ درصد است. ALTEها، درصدی کوچک از موارد ناشی از آزاراند. این موارد اغلب بصورت شکایت از آپنه و یا … به پزشک مراجعه می‌شود اگرچه، فعالیت‌های تشنجی نیز می‌توانند در مراحل اولیه‌ی خود قبل از ارزیابی و تشخیص در زیر مجموعه‌ی ALTE ها قرار گیرند.
این امر بسیار مهم‌است که بدانیم که بروز ALTE بصورت MCA در دو دسته قرار می‌گیرد: ALTEهای ساختگی و ALTE های القایی. ALTE های ساختگی زمانی است که فریب تنها محدود به گزارش غلط است و نشانه‌های خطرناک دیگری وجود ندارد. ALTE های ساختگی می‌توانند حتی به اشکال خطرناک‌تر و مخرب‌تری از MCA توسعه پیدا کنند. در این دسته، پرستار ممکن است از فشار برروی رگ و یا خفه کردن برای ایجاد ترکیبی از نشانه‌ها در کودک که ممکن است شامل کبودی، آپنه، خفگی و بسته‌شدن دهان و .. شود استفاده کند. القا توسط پرستار لزوما بصورت گزارشی ساختگی شروع نمی‌شود. گزارشات متعددی از خفگی به‌عنوان اتیولوژی برای بروز علائم وجود دارد که در ابتدا به‌آن‌ها ALTE گفته می‌شود. ترومن و ایوب دو دهه از گزارشات را بررسی کردند که در نهایت ۱۲۱ مورد از گزارشات در مورد کودکانی بود که گونه‌ای از کبودی، آپنه و دیگر ALTE ها داشتند که در نهایت به این‌نتیجه رسیده بود که آن‌ها قربانی خفگی متعدد توسط پرستاران‌اند. این کودکان در ابتدا ممکن است در اثر خفگی جان نبازند،. اما در عوض پرستار راه تنفس را فشرده کرده و یا می‌بندد تا مانع از رسیدن اکسیژن کافی به‌اندازه‌ای شود که نشانه‌ها بروز نمایند. بررسی و ارزیابی این بیماران می‌تواند سخت باشد چراکه تاریخچه بستگی به اطمینان پرستار دارد، پرستارها خود را به‌عنوان فردی نگران جا زده، کودک نمی‌تواند سخن بگوید و بنابراین قادر به ارائه‌ی حساب‌ دقیقی از نشانه‌ها و اتفاقات نیست و اغلب هیچ نشانه‌های از خفگی و یا بررسی فیزیکی و .. نیست.
شک و تردید باید در مورد MCA به‌عنوان نشانه‌ی اصلی بروز ALTE افزایش یابد زمانی که تاریخچه‌‌ای از ALTE های مکرر که تنها در حضور تک پرستار رخ می‌دهد و یا ممکن است که تنها بصورت مختصر توسط دیگران مشاهده شود که پرستار درخواست کمک می‌کند. موارد دیگری که باید به‌آن‌ها توجه کرد، مرگ‌ومیر قبلی بدون توجیه وابستگان بیمار، داشتن عضوی از وابستگان که ALTEهای متعدد برای آن رخ داده و یا عضوی بزرگتر با تاریخچه‌ای از بروز چندین ALTEکه منجر به مرگ بیمار در بدو تولد شده‌است هستند.
همان‌طور که اشاره شد، معمولاً هیچ نشانه‌ای از خفگی در بررسی فیزیکی یا تصویر برداری در کودکان که قربانی ALTEهای متعدد هستند نیست. سوتهال و همکاران ۳۰بیمار را معرفی کرده‌اند که در ابتدا فرض شده که ALTE داشته و بعداً توسط فیلم مشخص شده که خفگی بوده‌است. در مطالعه‌ی آن‌ها، ۹ کودک تاریخچه‌ی خروج خون از دهان یا بینی در مراجعه‌ی اولیه بوده‌اند و سه کودک دارای خون‌مردگی بوده‌اند. در عین کم بودن تعداد مطالعه شده، آن‌ها به‌این نتیجه رسیده‌اند که در مورد کودکانی که با خون تازه از دماغ یا بینی بعد از اتفاقی که در مورد آن توضیحات خیلی کمی ارائه می‌شود، مراجعه می‌کنند، باید شک و تردید را برای نشانه‌های القا شده‌ی خفگی بالا برد.
اگرچه بروز ALTE بصورت آپنه، کبودی، خفگی و بسته شدن دهان صورت معمولی از MCA است و یکی از صورت‌های اصلی بیمارستانی MCA در حوالی ۴۲ از موارد است همچنان به‌عنوان صرع ساختگی شناخته می‌شود. بین ۱۹۷۷ تا ۱۹۸۴ ، میداو ۳۲ کودک را از ۴ ماهگی تا ۲۱ سالگی مطالعه کرد که صورت‌های غلط صرع توسط پرستار القا شده بودند. این کودکان ۳۳ عضو خانوداگی داشتند که ۹ تای آن‌ها صورت‌های مشابهی از صرع ساختگی، پنج‌تا تاریخچه‌ی ضخم و آسیب، هفت‌تا بصورت غیر منتظره در کدودکی مرده بودند (که عنوان سندروم مرگ ناگهانی کودک گرفته بودند) و یکی صدمه‌ی مغزی بدون توجیه داشت. اکثر این کودکانی که به اشتباه صرع داشتند تحت معاینات بیشتر از جمله نمونه‌ی خونی برای تست آزمایشگاهی، تصاویر EEG و رژیم‌های دارویی پیچیده اغلب بیش‌از یک درمان ضد تشنج قرار گرفتند. این موارد همگی از طریق اعتراف پرستار و یا داده‌های جمع‌آوری شده حین پذیرش بیمارستان شامل توقف رژیم‌های داروهای ضد تشنج، EEG و یا بررسی‌های بیمارستانی و شخص ثالثی که در بیمارستان حضور داشته و پرستار را با کودک دیده، ساختگی طلقی شدند. نتیجه گرفته شد که صرع ساختگی اتفاقی معمول نیست و اغلب ناشناخته می‌ماند چراکه پزشک اطمینان بسیاری به تاریخچه‌ی واقعی حین تشخیص صرع دارد.
کودکان در موارد بسیار کمیابی با مقاطع حالت تغییر یافته‌ی روحی که تنها توسط پرستار مشاهده شده‌است گزارش می‌شوند. ازجایی که آن‌ها در کودکانی که دیگر طفل نیستند اتفاق می‌افتد، ممکن است تحت دسته‌بندی تشخیص چتری ALTE قرار نگیرند و ممکن است تشنج طلقی شوند. چنین اتفاقات مقطعی اغلب توسط شخص حل می‌شوند و لزوماً زمانی که به پزشک مراجعه می‌شوند بدون نشانه‌اند. ارزیابی‌های سفت و سختی باید انجام شود تا صرع و یا نشانه‌های مسمومیت مشخص شوند و همچنین باید ساخت و القای چنین اتفاقاتی را در کودکان در نظر گرفت.
در حرفه‌ی پزشکی که تشخیص بستگی به گذشته‌ی مطمئن و محکم دارد، و همچنین در مواردی که نه‌تنها تشنج بلکه دیگر نشانه‌های عصبی مانند آپنه، سردرد و … وجود دارد، تحت نظر گرفتن نشانه‌های ساختگی تا مشخص شدن و ارزیابی بیشتر از اهمیت زیادی برخوردار است. دستور‌العمل‌های کلینیکی در مورد صرع برای پزشک عمومی کودکان و همچنین متخصصان شامل در نظر گرفتن تاریخچه و بررسی‌های فیزیکی، معاینه‌ی مقطعی، تصویر برداری پله‌ای و روند آزمایشگاهی، وارد شدن متخصص و درخواست ضبط نشانه‌ها در فیلم پرستار در وسیله‌ای مانند تلفن همراه برای مرور و بازبینی توسط پزشک می‌شود. در عوض، می‌توان بیمار را بصورت مخفیانه فیلم برداری کرد.
نشان داده شده‌است که نشانه‌های عصبی ساختگی مانند صرع ساختگی توسط خفگی و فشار برروی رگ‌های شریانی، دارورسانی نادرست و مسمومیت و یاحتی تحریف کامل نشانه‌های غایب القا می‌شوند. شکایت اولیه ممکن است به‌سادگی مقاطع و یا نشانه‌هایی باشند که حالت بزرگ‌نمایی شده‌ی پدیده‌ی معمول استفراغ و یا گیجی باشند. گزارش این نشانه‌ها سپس بعد از دریافت تائید ارائه‌ی اولیه و ارزیابی محکم پزشکی بزرگنمایی‌تر می‌شوند. این علائم ممکن است به‌گونه‌ای بزرگنمایی شوند تا به حد عقب رفتن چشمها، تکان خوردن بدن و دست‌ها، خیره شدن، سفت شدن اعضا و ..، خم شدن کمر، آپنه و .. شوند. تشنج از نقطه نظر پزشکی در کودکان معمولاً باعث برانگیخه شدن سطح بالایی از نگرانی پزشکی، جلب توجه عموم و همدردی عمومی می‌شود. این نگرانی و توجه می‌تواند سوخت بزرگنمایی نشانه‌های ساختگی شوند. بزرگنمایی روند معمول و طبیعی پزشکی صرع آن‌را به شکایت پزشکی مناسبی برای مخفی کردن روند طولانی MCA خواهد کرد. ویژگی‌های پزشکی که ممکن است باعث اعلام نگرانی در مورد MCA در مورد تشنج‌ها شامل تشنج‌های غیر منتظره و یا غیرعادی، تاریخچه‌ی پزشکی غیر عادی که توسط پرستار در هر مراجعه ارائه می‌شود، نشانه‌هایی که غیر مرتبط و یا غیر معقول با علائم ساده‌ی تشنج هستند، چندین ارزیابی پزشکی توسط پزشکان متفاوت که بی‌نتیجه و یا منفی بوده‌اند، درمان مناسب تشنج که ناکارآمد بوده و تاریخچه‌ی خانوادگی با دیگر اعضا که دارای تشنج بوده‌اند، میشوند. در همه‌‌ی موارد MCA پرستار تا درجه‌ای قادر به تمایز بین نیازهای خود و کودک است. این روی‌هم افتادن نیازها سوخت مراجعات می‌شود و اگر بصورت زمانی توسط پزشک تشخیص داده نشود می‌تواند بصورت بالقوه منجر به وارد شدن عوارض به کودک و حتی مرگ و میر شود. تخمین زده می‌شود که شدت مرگ و میر در قربانی‌های کودک MCA که قربانی صرع ساختگی شده‌اند در حدود ۱۰درصد است و عوارض احساسی و روانی بسیار بیشتر است.
راه رفتن غیر طبیعی
نشریات در مورد مراجعات در مورد راه رفتن غیر طبیعی مربوط به MCA خیلی کم است. هرچند که، موارد گزارش دهنده‌ی مسمومیت ناشی از داروهای روان‌گرد عصبی را می‌توان بصورت راه‌رفتن غیر طبیعی و یا راه رفتن آتاکس معرفی نمود. در این گزارشات، داروها توسط پرستار اعمال می‌شدند تا نشانه‌های عصبی ساخته شوند. زمان در نظر گرفتن عوامل اصلی به‌عنوان عامل راه‌رفتن غیر نرمال در کودکان، دریافت سطوحی از داروهای سروم می‌تواند مفید باشد. اگر کودک نتیجه‌ی مثبتی از داروی خاصی داشته باشد و دارو از قبل تجویز نشده باشد، آنگاه تجویز خوراکی باید در نظر گرفته شود. هرچند که، خوردن دارو باید بصورت مناسب قبل از در نظر گرفتن MCA به‌عنوان عامل اصلی رد شده باشد. برای کودکانی که دارو برای آن‌ها تجویز شده‌است، مقایسه با سطوح قبلی سروم در سابقه‌ی پزشکی در دوز یکسان ممکن است زمانی که سطوح سمی بدون توجیه لازم نتایج بدست آمده، راهنمای خوبی باشد. دوباره، مصرف خودسرانه باید در نظر گرفته شود و مشخص شود که عامل اصلی در هر مورد مشکوک نباشد. مانیتورینگ بوسیله‌ی فیلم نیز در زمان‌هایی می‌تواند راهنمایی مناسب برای مشخص کردن تجویز داروی نامناسب توسط پرستار برای کودکان پذیرش شده توسط بیمارستان برای مانیتور کردن تشنج‌ها باشد. درخواست از پرستار برای ضبط زمان تشنج‌ها و مقایسه‌ی آن‌ها با سابقه‌ی EEG برای نشان دادن اینکه نشانه‌ها حین ارزیابی موجود نیستند ممکن است مفید باشد زمانی که تحریف در نظر گرفته شده‌است.
ضعف/ فلج
نشانه‌های ضعف یا فلج به‌عنوان علائم مراجعه‌ی MCA تعریف شده‌اند. رشید بیماری را با میوپاتی معرفی کرده که معلوم شده‌است مفعول تجویز نامناسب اپیکا توسط پرستار بوده‌است. گزارشاتی نیز از بیمارانی وجود دارد که ضعف یا فلج داشته و بعداً به MCA نسبت داده شده‌است. بنابراین ممکن است گزارشاتی مبنی بر ضعف و فلج با بررسی‌های عصبی نرمال وجود داشته باشد. اگر مدرکی واضح دال بر شرایط پزشکی واقعی ایجاد کننده‌ی نشانه‌ها وجود نداشته باشد، تشخیص MCA باید در نظر گرفته شود.
سر دردهای مزمن
هر گونه سر درد شدید گزارش شده توسط پرستار که مطابق با شرایط کودک نباشد ممکن است مربوط به MCA باشد. سردردهای مزمن ممکن است توسط پرستاری گزارش شوند که قاطعانه درخواست ارزیابی بیشتر و داروهای جایگزین و غیر معقول دارد. اغلب سردردها ممکن است در زمانی که کودک برای مراجعه‌ی پزشکی حاضر می‌شود از بین برود و یا ممکن است آنگونه که پرستار اعلام داشته کودک در رنج و عذاب ناشی از سر درد نباشد. دوباره، اگر یافته‌ها بیماری مطابق با شکایت‌های پرستار نباشد و یا اگر بیماری کودک به درمان‌های طبیعی پاسخگو نباشد، MCA را باید در نظر گرفت.
نیشنگمون/کم‌بینایی
در مورد تغییرات بصری، دوباره تجویز نادرست بسیاری از داروها را می‌توان مقصر دانست. مربوط ساختن این نشانه‌ها به MCA به‌خوبی در نشریات پزشکی چاپ نشده‌اند. دوزهای سمی بسیاری از داروهای عصبی میتواند منجر به نیشنگمون شود. علاوه‌بر آن، نشانه‌های مشابهی را می‌توان با دوزهای اضافی و سمی دیفن‌هیدرامین مشاهده نمود. گزارشی مبنی بر کم‌بینایی مربوط به MCA در نشریات پزشکی گزارش نشده‌است. هرچندکه، پرستار می‌تواند درجه‌ای را که کودک در شرایط خود دارد بزرگنمایی کند، بنابراین، وجود مدرکی مهم از همه‌ی شرایط پزشکی مهم‌است اگر نگرانی در مورد ساختگی بودن آن‌ها وجود داشته باشد که ممکن است بازبینی محکمی از گزارشات پزشکی قبلی برای تائید تشخیص گزارش شده نیاز باشد.
تشخیص نادرست اختلالات متابولیک/میتوکاندریال
زمانی که پرستار چندین علامت عصبی که قبل‌تر معرفی شدند را گزارش می‌دهد و تشخیصی جامع برای توجیه مناسب نشانه‌های گزارش شده وجود ندارد، پزشک ممکن است در آن زمان اختلال متابولیک و یا میتوکندریال را در نظر بگیرد. بعضی اوقات، بافت‌برداری ماهیچه‌ای یا پوستی مبهم و یا تست آزمایشگاهی مبهم که نیاز به تصحیح بیمارستانی دارد، منجر خواهد شد تا پزشک دوباره به تاریخچه‌ی واقعی رجوع کند تا تشخیص را تائید کند. برینک و تاکرای موردی را گزارش کرده‌اند که در آن پسر بچه‌ای ۸ ساله همراه مادر خود به کلینیک عصبی مراجعه کرده و بصورت متعدد اختلال میتوکندریال و دیگر شرایط پزشکی داشته‌است. این شرایط تشخیص داده شده همراه با نشانه‌های دیگر که توسط مادر گزارش شده‌ بود منجر به سال‌ها تست و درمان غیر لازم شد. العوین و همکاران دختر ۱۹ماه‌‌ای را گزارش کرده‌اند که در ابتدا فکر می‌شد که بر اساس فعالیت آنزیم beta-glucosylceramidase در تست برروی خون مردگی بیماری Gaucher داشته باشد اگرچه سطوح آنزیم برروی پوست کشت یافته تطابق نداشتند. در نهایت این کودک با MCA تشخیص داده شد. اکثر اختلالات متابولیک و میتوکندریال کم‌یابند اما برای پزشک مهم است تا بفهمد MCA باید مقطعی باشد تا ارزیابی محکمی توسط متخصص متابولیک و یا ژن انجام شود.
القای نشانه‌های عصبی با مسمومیت
امری که زمانی فکر می‌شد یکی از شکل‌های نایاب آزار و اذیت کودک باشد، مسمومیت غیر تصادفی حال به‌عنوان یکی از علائم MCA معمول‌تر است. موارد اولیه‌ی تشخیص داده شده‌ی مسمومیت غیر تصادفی توسط راجرز و همکاران گزارش شده‌است. در ۱۹۷۷میداو دو مورد مطالعاتی را استفاده کرد که یکی مسمومیت غیر تصادفی با نمک بود تا نشان دهد سندروم مونچاسون یکی از اشکال بدرفتاری با کودک است. نشانه‌های مسمومیت همراه قصد می‌تواند مقلد بسیاری از شرایط مانند تشنج‌ها و ضعف ماهیچه‌ای و .. شود. به‌همین دلیل، مسموم کردن قصدی باید بخشی از تشخیص مقطعی هر بیمار با آگاهی غیر طبیعی، مشکوک به خوردن چند دارو و دیگر نشانه‌های مبهم عصبی مانند ضعف ماهیچه‌ای، راه رفتن غیر طبیعی و … شود. افزایش و کاهش این نشانه‌ها باید منجر به افزایش نگرانی در پزشک شود مخصوصاً اگر این اتفاقات در چندین مراجعه تکرار شوند. اکثر داروها استفاده شده در مسموم کردن قصدی داروهای تجویزی که اکثر آن‌ها داروهای ضد انعقاد بوده‌اند. در یک مطالعه ۵۵ موردی از این شرایط، ۷۱درصد عوامل مسمومیت داروهای تجویزی بوده‌اند و در این گروه دارویی که بیشتر استفاده شده داروهای ضد انعقاد بوده‌اند.
سم‌شناسی روتین می‌تواند داروهای معمول آزار و اذیت و سطوح بالای دارو درون بدن را مورد هدف قرار دهد اما همه‌ی داروها و سم‌ها را پوشش نمی‌دهد. برای پزشک مهم است که با مشخص کردن اینکه کدام داروها ممکن است با نشانه‌های تشخیص پزشکی تطابق داشته باشند داروهای ممکن را کم و کمتر کند و بداند پرستار به کدام داروها دسترسی دارد. جمع‌آوری تاریخچه‌ی پزشکی محکم و همچنین مشخص کردن اینکه کدام دارو در خانه موجود است المان‌های اصلی در موارد مشکوک به مسموم شدن هستند. هرچند که، این امر چالشی منحصر به‌فرد در موارد مشکوک به MCA می‌کند. ارائه‌ی جزئیات نادرست، رو نکردن اسامی داروهای مشخص در دسترس در خانه و دروغگویی در مورد تاریخچه‌ی پزشکی برای پرستار غیر معمول نیست که منجر به ایجاد پیچیدگی در تصمیم‌گیری و تشخیص پزشکی می‌شود. در مواردی شامل کودکان بزرگتر، می‌توان آن‌ها را به‌تنهایی مصاحبه نمود اگر جدا کردن آن‌ها از پرستار موفق باشد، برعکس نوزادان و کودکان خیلی کوچکتر که جزئیات اطراف کودک و شرایط اتفاقات اغلب بستگی به پرستار دارد.
عاقبت و نتیجه
تاثیر اصلی که قربانی MCA از آن رنج می‌برد می‌تواند از کم تا زیاد باشد. برای مثال، کودکی که بر اساس گزارش نادرست پرستار از تشنج‌ها برای آن داروهای ضد انعقاد تجویز شده، می‌تواند به دلیل گزارش‌های ساختگی تشنج‌های ادامه‌دار به اورژانس برده شود. در نتیجه، ممکن است به کودک دوز بالاتری از دارو داده شود چراکه داروی اولیه موثر نبوده‌است که منجر می‌شود آگاهی کودک تحت تاثیر قرار گیرد. همچنین، پرستار می‌تواند مستقیماً آسیب وارد رساند، پرستار ممکن است با خفگی جزئی منجر به القای شرایط تشنج شود که منجر به قرار دادن کودک در شرایط بدون هوا شود که ممکن است باعث بوجود آمدن تاثیرات مخرب مغزی و حتی در بعضی موارد مرگ شود.
آسیب به CNS نیز در توجه به تاثیرات سمی داروها و سم‌هایی که برای القای نشانه‌ها استفاده می‌شود نیز از حمله ریسک‌هاست. دریک مورد مطالعاتی، کودک ۸ هفته‌ای با هیچ سابقه‌ی پزشکی مهمی با اسهال شدید و ادرار زیاد بدلیل هیپرناترمی شدید مراجعه کرده بود. بعد از مشاهدات نزدیک مادر اعتراف کرده بود که نمک زیادی به کودک خورانده‌است. در همین حال کودک در واحد مراقبت‌های ویژه‌ی کودکان تشنج کرده و تصاویر MRI نشان دهنده‌ی آسیب شدید مغزی به نیم کره‌ی سمت راست و تجمع کیست و سیالات در نزدیکی هیپوتالاموس بود. مشاهدات پزشکی شامل دید روبه بالا، عدم تشخیص اشیا بود. در نهایت خدمات مراقبت از کودکان مراقبت از کودک را در اختیار گرفته و او به واحدی دیگر فرستاده شد تا درمان‌های طولانی مدت عصبی، جراحی عصبی و جراحی‌های پیشرفته برای آسیب‌های مغزی او انجام شود. در این مورد، کودک از تاثیرات ماندگار CNS رنج خواهد برد که ناشی از تاثیرات سمی نمک بوده‌است.
برای اینکه کودک قربانی MCA شناخته شود، باید تحت تست‌های غیر لازم و روندها و داروهایی قرار گیرند که بر اساس تاریخچه‌ی اشتباه پزشکی ارائه شده توسط پرستار انجام می‌شود. بنابراین، ۱۰۰درصد از قربانی‌های MCA درجه‌ای از عوارض کوتاه مدت را تجربه خواهند کرد. تخمین عوارض جانبی بلند مدت و مرگ‌ومیر سخت‌تر است. در بازبینی ۴۵۱ بیمار با این شرایط، ۶ درصد از بیماران مرده و ۷.۳ درصد از عوارض جانبی بلندمدت رنج خواهند برد. نوع آسیب روحی و روانی و فیزیکی بوده‌است. در بازبینی دیگری، شدت مرگ‌ومیر این شرایط بیش‌از ۳۰ درصد بوده‌است. MCA شامل انتهای طیف می‌تواند بسیار سخت‌تر تشخیص داده شود و ممکن است شامل دینامیک‌های پیچیده‌تر خانوادگی باشد چراکه شامل درجه‌ای از عشق و احترام بین کودک و والدین است در حالی که آزار و اذیت انجام می‌شود. این رابطه‌ی پیچیده‌ی والدین-کودک اگر باعث غیر ممکن شدن این امر شود که کودک اعمال پرستار را به‌عنوان آزار و اذیت نپندارد، آن را مشکل می‌کند.
عوارض بلند مدت روحی روانی نگرانی زیادی دارد و اگرچه تخمین آن سخت است، شدت عوارض جانبی زیاد است. MCA اغلب می‌تواند بمدت زمان زیادی تشخیص داده نشود که منجر به آزار و اذیت بلند مدت کودک می‌شود که او را در ریسک خطرهای روحی روانی ثابت، رفتار شرایطی مانند عقب‌ماندگی، رفتارهای ناهنجاری و … قرار می‌دهد. با بزرگ شدن کودک برخورد با پرستار ممکن است به یک فاکتور تبدیل شود از جایی که پیچیدگی‌ها در روابط تغییر می‌کند و توسعه می‌یابند. کودکی بزرگتر ممکن است رفتار آزار و آسیب را تشخیص ندهد و این نشانه‌های بیماری را بکار گیرد.
همانند دیگر شکل‌های آزار و اذیت، وابستگان نیز در اثر ریسک زیاد خطر هستند و زمانی که موردی شاخص برای نگرانی‌ها بررسی می‌شود باید در نظر گرفته شوند. در متا-آنالیز ذکر شده در بالا در مورد ۴۵۱ قربانی MCA تعداد ۲۱۰ نفر از وابستگان ۶۱ درصد نشانه‌هایی یکسان با قربانی داشتند و ۲۵ درصد از وابستگان نیز مرده‌ بودند.
پیشنهادات
انجام تشخیص پزشکی
موارد MCA آنقدر متغیر و غیر معقول هستند که تشخیص پزشکی سخت است. همانند دیگر شرایط، اولین مرحله در انجام تشخیص پزشکی MCA در نظر گرفتن امکان MCA در زمینه‌ی تشخیص مقطعی است. اگرچه این امر ساده به‌نظر می‌رسد، اغلب برای پزشکانی که خدمات پزشکی طولانی مدت ارائه کرده و رابطه‌ای عاطفی و حمایتی با خانواده برقرار کرده‌اند سخت است. واقعیت، هرچند، این است که اگر آزار و اذیت هیچوقت در نظر گرفته نشود، هیچوقت شناسایی نخواهد شد. همانطور که از قبل چندین بار یاد شد، کلید تشخیص مقایسه بین آن‌چیزی است که از قبل ارائه شده، یا از پرستار و یا مرور تاریخچه‌ی پزشکی و آنچیزی که در کلینیک مشاهده می‌شود. همان‌طور که متخصص اورژانس ممکن است نگران باشد که تاریخچه‌ی اینکه افتادن نوزاد تازه متولد شده از تخت بصورت کامل توضیح دهنده‌ی حضور چندین شکستگی نیست، یک متخصص اعصاب نیز باید نگران این باشد که تاریخچه‌ی دریافت خدمات پزشکی زیاد مطابق با ظاهر کودک نباشد. کودکی که دارای چندین تشخیص پزشکی و یا تشخیص کمیاب است و یا اینکه نشانه‌ها بصورت غیر منطقی ظاهر شده‌اند، ممکن است باعث نگرانی در پزشک شود. ماهیت MCA شامل تاریخچه‌ی ناکامل و غیر دقیق از پرستار است و زمانی که پزشک نگران این است که خدمات درمانی ارائه شده براساس نشانه‌های دیده شده، لازم نیست، این نگرانی باید جدی‌تر بررسی شود. روند ایده‌آل برای بررسی بیشتر چنین نگرانی با فرآهم کردن همه‌ی سوابق پزشکی برای کودک شروع خواهد شد. این روند ممکن است نیازمند تماس با پزشکان در چندین موسسه باشد. زمانی که مهیا شد، سوابق باید برای هرگونه ناپیوستگی، گزافه‌گویی و یا حتی مدرک دال بر القا توسط پرستار بررسی شوند. فرآیند بررسی سوابق ممکن است زمان‌بر باشد. متخصص در زمینه‌ی کودک آزاری و یا دیگر متخصصان آموزش دیده در تشخیص نشانه‌های آسیب بالقوه فردی ایده‌آل برای انجام چنین بازبینی‌است. سود مروری محکم بر سوابق پزشکی توسط پزشک با تجربه تشخیص MCA توانایی تمایز بین تمایل پرستار برای انجام بهترین خدمات برای کودک و موضوع ثانویه است. موضوع ثانویه می‌تواند اصرار پرستار به انجام خدمات پزشکی بهتر از آنچه انجام شده بعد از نظر دوم و یا حتی سوم باشد و بعد از تضمین چندباره‌ی پزشکی رفع نشود.
زمانی که مرور انجام شد، نگرانی در مورد آسیب بالقوه باید خلاصه شود و به تیم متخصص در چند زمینه یا MDT شامل پزشک اولیه‌ی کودک، متخصصان و دیگر نمایندگان پرستار پزشکی، خدمات اجتماعی و .. ارائه شود. غیر معمول نیست که در ابتدا در مورد سطح نگرانی در مورد کودکی خاص مخالف کنند. تجربه‌ی شخصی ما این است که معمولاً هیچ پزشکی نظری در مورد اینکه کودک از نظر پزشکی چه تجربه‌ای دارد نخواهد داشت. جلسه‌ی MDT امکان اشتراک‌گذاری باز اطلاعات، ارتباطات و حل اختلافات و ارائه‌ی مدل خدماتی را فرآهم می‌کند.
علاوه‌بر مرور محکم و کامل سوابق پزشکی، دوربین مخفی مزایایی برای تشخیص انواع مشخصی از آزار و اذیت را دارد. پرستار ممکن است اقدام به خفه کردن کودک کند، برای مثال تا ظواهر ALTE را ایجاد کرده باشد. همچنین، کودکی ممکن است کودک در تخت تحت تاثیر داروهایی قرار گرفته باشد که پرستار به او داده تا علائم تشنج القا شوند. سوابق ویدئویی از این گونه فعالیت‌ها ممکن است کاملاً راضی کننده باشند و سوالات کمی در مورد اینکه آزار و اذیت اعمال می‌شود یا نه باقی گذارند. استفاده از دوربین مخفی، هرچند بصورت اخلاقی سوال برانگیز است. این امر بحث در مورد حقوق بیمار و پرستار را بالا می‌برد. قبل از اعلام استفاده از آن، پزشکان باید متخصصان حقوقی محلی را باخبر کند و تضمین بگیرند که هم برای کودک امن‌تر خواهد بود و از لحاظ قانونی در محل درست است.
روند توقف آزار و اذیت
زمانی که بحث‌ها در تیم منجر به رسیدن به این نتیجه شد که کودک خدمات درمانی غیر لازم دریافت می‌کند و روند جدید درمانی توافق شد، پرستار باید از تغییر در استراتژی درمان آگاه شود. این مرحله‌ی باخبرسازی همان‌طور که توسط روزلر و جنی تعریف شده، ممکن است بصورت بحثی ساده بین پزشک و پرستار باشد. موارد پیچیده‌تری بصورت ایده‌آل شامل بسیاری از افراد تیم MDT خواهد بود، پزشکان اصلی در تیم، پرستار کودک و منابع پرستار برای فرآهم کردن حمایت و امنیت. مورد آخر ممکن است شامل افراد اصلی خانواده، خدمات اجتماعی، خدمات مراقبت از کودک و یا پلیس باشد.
تضمین اینکه آزار و اذیت تکرار نشود نیازمند. این است که کودک در محیطی قرار گیرد که پرستار از برنامه‌ی پزشکی پیشنهادی حمایت کند و آن‌ را انجام دهد، این امر ممکن است از طریق پرستار اصلی ممکن پذیر باشد و یا نیازمند گرفتن کودک از خانه باشد. شک به MCA باید به سرویس‌های حمایت کودک و یا پلیس همانند دیگر موارد کودک آزاری گزارش شود اما باید مشخص کرد که پیچیدگی و نسبت کم این موارد اغلب چالش خاصی به جامعه‌ی مراقبت از کودک خواهد داد. علاوه‌بر درمان عوامل فیزیکی MCA (مانند برگشتن از داروها، عقب بردن روندها، حذف وسایل درمانی)، کودکان اغلب نیازمند خدمات رفتاری شدید برای رفع تخریب روحی و روانی این نوع آزار و اذیت‌اند. در سطح حرفه‌ای یا تحصیلی، MCA اغلب نماینده‌ی فاصله‌ای در دانش و کیفیت خدمات است. ما پیشنهاد می‌کنیم که انجمن‌‌ها برنامه‌ای برای ارائه‌ی تحصیلات به پزشکان در مورد این نوع بدرفتاری ارائه دهند. قوانین رسمی و روندهایی باید در مورد چگونگی پاسخ پزشک‌ها به مورد مشکوک به آزار و اذیت برقرار شوند. در آخر، با توجه به پیچیدگی‌های تشخیص MCA پزشکان باید برنامه‌ای برای ارزیابی موارد داشته باشند.
نتیجه‌گیری
MCA شکلی خاص از بدرفتاری است که موارد کمی بصورت پیوسته وجود دارند. انواع گسترده‌ای از نشانه‌های عصبی نماینده‌ی MCA گزارش شدند. بررسی این شکایت‌ها برای پزشک امری مهم است تا این تشخیص پزشکی را در زمان مراجعه در نظر بگیرند و در صورت امکان از عوارض جانبی و مرگ و میر جلوگیری شود.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *